Prix Grand donateur corporatif par excellence - Mise en nomination - AFP Québec - Association des professionnels en philanthropie

1. Informations sur l’organisme qui pose la nomination

a. La personne qui remplit le formulaire de nomination

Nom*

Prénom

Nom

Téléphone*

Courriel*

b. L’organisme qui pose la nomination

Nom*

Adresse*

Adresse postale

Ville

Province

Code postal

Numéro d’enregistrement*

Téléphone*

Courriel*

Année de fondation*

Nombre d'employés*

Budget annuel 2021*

Budget annuel 2020*

Sources de financement (cochez toutes les options qui représentent 10% ou plus de votre budget annuel)*

Dons d’individus
Dons corporatifs
Subventions
Évènements
Revenus de placements
Cotisations des membres
Autre

Si autre, spécifier : (max 10 mots)

Domaine d'intervention*

Santé
Éducation
Communauté
Arts et culture
Environnement
Sport
Autre

Si autre, spécifier : (max 10 mots)

c. Votre mission (max 50 mots)

d. Veuillez fournir un bref historique de vos activités et un aperçu de vos réalisations concrètes. (max 150 mots)

2. Informations sur le candidat

Nom

Adresse

Adresse postale

Adresse ligne 2

Ville

Province

Code postal

Téléphone*

Courriel*

Site Web

Domaine d'activité

Institution financière
Détaillant
Aéronautique
Télécommunications
Transport
Restauration
Ingénierie
Immobilier
Autre

Si autre, spécifier : (max 10 mots)

Où ont majoritairement eu lieu les retombées de l'action du candidat?*

au Québec
au Canada
à l’international

Photo du candidat (maximum 50 Mo)*

Types de fichier acceptés : jpg, gif, png, Taille maximum des fichiers : 50 MB.

Veuillez présenter l’entreprise que vous nominez en fournissant un bref historique et un aperçu de ses activités. (max 150 mots)*

3. Circonstances du don

Veuillez présenter la genèse et l’étendue de l’engagement du candidat auprès de votre organisme. Veillez à fournir toute l’information pertinente de manière aussi spécifique que possible : situez les éléments dans le temps; décrivez la relation que vous entretenez avec ce donateur, son engagement auprès de votre organisme, ainsi que les circonstances entourant ce don. (max 250 mots)*

4. Impact du don sur votre organisme

Veuillez décrire l’impact concret de ce don sur votre organisme. Veillez à fournir toute l’information pertinente de manière aussi spécifique que possible : situez les éléments dans le temps; quantifiez l’impact en nommant un montant monétaire ou le pourcentage correspondant de votre budget annuel ou événementiel, le cas échéant; décrivez la différence que cet apport représente concrètement dans votre capacité à fournir des programmes et/ou services; tâchez de quantifier le nombre de bénéficiaires directs et indirects de ce soutien financier. (max 300)*

5. Caractère exceptionnel du don

Veuillez décrire le caractère exceptionnel de ce don. En quoi est-il transformateur pour votre organisation? De quelles manières est-ce que ce soutien financier crée un effet multiplicateur au profit de votre mission? Dans quelle mesure est-ce que le candidat est un catalyseur de changement au sein de votre communauté? (max 200 mots)*

6. Éthique, responsabilité et inclusion

Est-ce que ce don et son investissement respectent les standards d’éthique et de transparence de l’AFP Québec, tels qu’énoncés dans son code de déontologie?*

Oui
Non

Commentaires (max 50 mots)

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